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看一眼凌晨4点的美国梅奥诊所, 你就知道国内医院缺什么!

理财知识2019-03-14 08:27:24

作者:吉米老师

来源:美剧电影英语口语(ID:kouyu02)


浅谈中国医疗


这是凌晨四点时,全球排名第一的美国梅奥诊所,空荡荡,无一人。




这是凌晨四点时,全中国排名第一的北京协和医院,一千余人已经排起了长长的队伍,等待挂号。他们中,很多人从零点就已经开始排队。




有人说,美国有严格的分级诊疗制度,平时根本不需要现场排队挂号看病。其实,这只是其一。在这些表象背后,我想谈谈国内的医和患,通过这两个最苦逼的群体,证明一个官方最不认同的结论。


1.国内的医院缺什么?




北京协和医院年接待患者约226万左右,员工总数4000多人。美国梅奥诊所年接待患者约116万左右,是协和的的一半;员工总数61100人,是协和的15倍。协和医院是国内众多医院的缩影。


巨大的反差对国内医院意味着什么呢?这意味着:


医院赢了门诊量,医护却沦为廉价劳动力,缺尊严!


医院赢了门诊量,医护却要饱受职业病痛,缺健康!


医院赢了门诊量,医护却沦为风险高危群,缺保障!


医院赢了门诊量,医护却沦为猝死高发区,缺休息!


医院赢了门诊量,医护却陷无尽医疗纠纷,缺和谐!


医院赢了门诊量,医护却遭受无休止打骂,缺安全!


医院赢了门诊量,医护却得不到理解支持,缺认同!


医院赢了门诊量,医护却累死累活不落好,缺地位!


2. 群众为什么看病难?


关于救命药:


举个例子,人民网曾报道:中国慢粒白血病患者近10万人,每年新增患者约为1.3万人,胃肠间质瘤患者缺乏数据统计,但年发病率约为1/10万-2/10万人,高于前者。这些昔日被判为绝症的病人,因为瑞士诺华研制成功的药物-格列卫,从而看到了生命得以延续的希望。但是新的问题来了,在中国这种药物一个月的服用费用是23500元,尽管诺华制定了相应的优惠措施,但是一年7.2万的费用对于绝大多数患者来说仍然是一个巨大的负担。格列卫在中国的价格是全球最高的,而在印度才卖200元。为什么?这个问题太难回答了,超出了我的能力。


但是,有信息显示,很多跨国公司生产的这种专利药来到中国往往就成了全球最贵的药。在价格这个利益传导的链条上到处都是吸血鬼,价格低了,他们没有利益。




关于药品审批:


现在的医药秩序非常混乱,不仅是大家都为了经济利益,都为了利润而争夺市场,更严重的是过去几年我们政府的部门在药品的审批和药价的核定上出现了严重的问题。我们全国也就七八千种药,但是批出来的药号大概18万、19万差不多,一个品种的药有几十个号,而且批出的价格不一样,同样的药品相差十几倍,这就导致了同药多名、同药多价,难免不产生腐败。这个问题不是出在审批制度本身,而是出在审批环节的不公开、不透明,只有少数人秘密审批,这不是制度问题,这是操作的问题。




关于过度医疗:


目前我国的医疗服务价格体系是扭曲的,医生、护士劳务价格过低,无法体现人力价值。问题在于重物轻人。凡是跟物有关的就很值钱:导管、钢板等高质量的耗材,核磁、CT等大型检查。但跟人相关的费用却很低:挂号费20多年了一直是5块钱,远低于在医院的停车费;注射费5毛,即使不算其他成本,碘酒、棉签也不止5毛;还有护理费,在北京当今的物价水平下,24小时一级护理的价格是9元。这种导向迫使公立医院靠卖药、卖高质耗材来补偿,而这样的补偿方式非常低效,后果就是过度医疗。


关于医疗纠纷:


我国医院医疗纠纷解决机制执行效率低下。理想的情况是医院发生医疗纠纷后,医院或相关机构及时介入处理,当事医生可正常工作。但遗憾的是很多时候在很多医院,医生都扮演了处理医疗纠纷的主要角色,这给当事医生带来了极大的苦恼和包袱,有的甚至因此而自杀身亡。血淋淋的事实证明:在医疗纠纷面前,医院、患者、医生,没有赢家。


关于医疗改革:


自从1985年提出“放权让利,扩大医院的自主权”,潘多拉的魔盒就被打开了,医院和医生在逐利的道路上越走越远,医疗的公益性荡然无存。看病难,看病贵是中国医疗体制的突出问题。医改往深了说,缺乏基础理论,卫生经济学长期并未进入一般大学经济学院的研究领域,而是卫生部下属医科大学的专属。人们不愿意拿和国企同样改制的逻辑来看待医改,因为很多人认为,医疗具有特殊性,然而医疗的特殊性难道比温饱问题还大?当年的国营食堂和供销社在竞争中退场,并未给老百姓的吃饭穿衣造成困扰。


关于医保报销:


越是进口的疗效好药,越不报销。我们的医保机构对于医疗服务行为的监督非常薄弱,还对居民的健康权益却设置了种种的限制,比方说我们都是参加医保的,大家在看病报销医药费的时候都有一个目录,这个目录内的是可以报销一部分的,但是还有相当多的药品和服务是在目录外的,是全部不报销的。越是贵重的药、越是进口的药物、越是一些疗效好的药,都不报销。现在问题在于,我们的医保部门只监管报销的费用,对群众自费的费用没有人管。如果我们的公立医院为了创收,就引导老百姓多服用自费的药品和服务,群众的负担怎么会减轻呢?我不赞成我们的费用报销体系是采取一部分报销、一部分不报销的双轨制,凡是与治病救人有关的费用和服务都应该纳入到报销的范围。


关于政府投入:


近日,财政部公布最新数据显示,2015年累计全国医疗卫生与计划生育支出11916亿元,增长17.1%。作为一名医生,对于财政部公布的医疗卫生支出,我只想问一句话:这些钱,有多少用在了医生护士的身上,有多少用在了老百姓身上?国家投的这些钱,怎么医生、护士和老百姓就没感觉呢?反而看病难、看病贵愈演愈烈!如果政府拨款只用于改善医院的基础设施条件和购买大型设备,这种机制怎么能够让医护有尊严,怎么能够减轻群众的医药费用负担呢?


关于医院创收:


我们很多医院坚持的原则是办事不养人,我可以给你钱买设备、建房子,但是我们不能保证你工资,你去服务创收发工资,这种机制是把我们的医务人员推到了群众利益的对立面,这是导致医患冲突的一个非常重要的原因。既伤害了群众利益,也伤害了我们医务人员尊严和白衣战士的形象。


关于疾病预防控制:


2003年非典使我们认识到公共卫生的重要性,于是国家投入巨额的资金加强了基本预防控制体系建设,所以现在应对各种传染病和突发公共卫生的能力明显的增强,但我们在预防各种常见病、多发病、老年病、慢性病等方面,能力依然相当的薄弱现在,心脑血管病、癌症、糖尿病、肾病、肝病等严重疾病仍然在威胁着人民的健康。我们现在卫生控制体系预防控制和疾病治疗是分离的,我们的疾病控制人员大多是应付传染病的传播,而对慢性病、常见病的传播是否没有太多有效的手段。我们的医生大多数是坐诊看病,等病人上门,很少深入到社区、家庭去调查、了解疾病的流行趋势。这方面我们有相当多的工作要做。


关于医院扩张:


现在只要一说医院扩张,房地产企业的积极性就非常高,很多房地产企业主动承诺在新建居民住宅区时,同时在周边无偿建一所大型医院。医疗服务的保障是质量,而质量的保证是人才。可以投资盖很多医院、建很多病房,问题是我们的人才从哪里来。如果我们从全国的角度整体考虑,利用社会资本短期内可以盖很多大型的医院或者医疗城,但是培养不出相应的合格的优质的医疗人才,怎么办?事实也确是如此。如今报考医学院校的医学生越来越少,生源越来越差,优秀的医学生已所剩无几,最终谁受损?


3. 结论:医生护士是“替罪羊”和“受害者”


看病难、看病贵不是一朝一夕形成的,根治看病难、看病贵也不是一朝一夕就能解决的。但有一点必须明确:看病难、看病贵根子不在医生护士,罪责也不在医院。往深了说,医生护士不仅是替罪羊,更是受害者!


延伸阅读

医改,清醒着还是迷路了?


作者:王建秀 

来源:奇点网(ID:geekheal_com)


医改就是受气的小媳妇,反正大家心里都不爽,也不用出什么落地的注意,一边喷一边看看热闹也就好了。两会期间,尤其如此。简直谁完全否定医改,谁就是大英雄。


诚实地说,医改不是考试,只要做对选择题就行了,它是一个复杂的社会工程;医改也不是应试教育,打不了双百分就要揍屁股,有问题的地方需要解决问题。客观看待医改,是有效解决目前医改的前提。


我们不期望仅仅5年的医改效果,可以达到英国、美国发达国家几十年的水平,如果有人说“医改史无前例的失败”,那只能说,这是在哗众取宠。当然,在这里我们并不是想为什么来唱赞歌,也不想陷入左右之争。完全的否定和肯定,都不是事实的真相。如果我们心平静气地回看,医疗体系的变革还有弯道超车的机会。


新医改,究竟想解决什么问题?


2009年,中国政府把“看病难,看病贵”定义为中国当前医疗体系的主要矛盾,尽管这仍是一个非常有争议的提法。争议在于:“究竟多难算难,多贵算贵?挂个号5块钱还贵?”


如果把这个通俗提法翻译成较为严谨的陈述,“看病难”实指由于中国优质医疗资源分布不均,导致高质量医疗服务可及性差的问题,尤其是在中国广大的乡村和基层;而“看病贵”则指医疗保障水平低给低收入人群,尤其是广大农民带来的沉重医疗负担。


新医改前,2008年正是中国城镇居民医保试点的第二年,2007年城镇居民医保仅有79个城市试点,参保人3000万人。运行较为成熟的城镇职工基本医保参保人为2亿(19995.6万)人,新农合的平参保人数8.15亿人,参保率为91.5%,按照年末总人口为13.28亿人计算,当时全社会的参保率仅为78.69%。当时新农合筹资比例较低,为人均91.5元。


当时,社会对医疗支出的投入较低,个人负担还是较重,全社会医疗支出为14535.4亿元,占GDP的比例为4.59%。个人卫生支出比例40.4%,政府卫生支出占24.7%,社会支出占34.9%。同时,一大批基层医疗服务机构在软硬件上都处于极低的水平。


五大医改目标的进展究竟怎么样?


围绕这个核心问题,新医改提出了五大改革任务:完善全民医保制度,建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务逐步均等化,推进公立医院改革试点。


这五项改革的进展究竟怎么样?


首先,我们可以看到全民医保制度的框架已经基本形成。改革前,中国只有事业单位职工享受公费医疗待遇。1994年,中国在镇江、九江两地率先试点了“医保统筹基金+个人账户”为基本模式的城镇职工基本医疗保险制度,这项制度于1998年在中国全面推开。


2003年,中国开始试点新农合制度,并于2008年左右在中国全面推开。2007年,中国选择了79个城市作为城镇居民基本医疗保险试点,2011年这一制度在全国范围内推开。在这三大基本医疗保险基础上,中国尝试建立多层次的保障制度,分别是大病医疗保障制度和城乡居民医疗救助制度。


2012年?2014年7月,中国有31省、自治区和直辖市都开展了大病保险工作,其中16个省份已经全面推开。同时,根据不同身份的保障制度逐渐统一。中国大范围取消了公费医疗,中国31个省、自治区和直辖市中,至少有24个地区已全部取消公费医疗。


其次,基本药物制度不断调整。2009年,中国出台了第一版《基本药物目录》,这个理念来自于世界卫生组织WHO。1977年,世界卫生组织WHO制定了208种基本药物,用来抵御全球经济负担。目前,这一清单包括340种药物。WHO选择基本药物采用循证方法,质量、安全、疗效和成本效益是选择药物的关键标准,这些目录并不涉及招标采购。


不过,中国基本药物目录与WHO的目录有很大不同。2012年中国最后一版《基本药物目录》涵盖317种化学药品,203种中成药以及中药饮片,中药饮片不包含在内。


除了制定目录外,中国还制定了一系列基本药物制度。核心内容包括:基层医疗机构必须100%使用基本药物,药品招标采购实施双信封制度,销售零加成。双信封的采购制度由于实际过程中只注重低价,忽略了技术含量,导致企业生产基本药物的积极性受挫,加上每个品种只能选择1家配送企业、减少了配送渠道,基本药物制度到了后期,基层缺少药品的现象反而多了起来。


后期,中国基本药物制度不断调整,基层医疗机构药品使用范围扩大。2014年9月5日,国家卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》,允许基层医疗机使用医保目录内药品。2016年初,北京卫生计生委主任方来英表示,将社区医院的药品目录和三甲医院药品目录整合统一,进入同一个采购系统,方便市民在医联体内转诊。


第三,基层医疗机构硬件设施得到改善。政府一方面解决基层医疗机构债务危机,一方面改善基本建设和硬件设施。基层医疗机构在硬件设施上确实有了很大提升,就医环境提升了档次,有的还购买了不错的医疗设备。


第四,中国居民享受到了免费基本公共卫生服务。2015年,公共卫生补助已达到40元/人,有的地方已经达到45元、50元/人,深圳2016年公共卫生补助达70元/人。根据2015年公共卫生服务规范,公共服务的内容非常宽泛,包含12类公共服务内容:建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理(高血压、糖尿病)、重性精神疾病患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生监督协管。


第五,公立医院改革由点到面、由浅入深。 2012?2015年,公立医院改革的普遍做法是,取消了15%的药品加成收入,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道,改为服务收费政府补助两个渠道,医保兜底。截至2015年,县级公立医院改革已经全部推开,100个城市开展了公立医院改革。


完全肯定和否定,都是不是事实的真相


回顾这一轮医改脉络,医疗体系改革其实只是撕开了一个口子。


这个口子是指全民医保制度的建立——资金不断投入社会保障领域,个人自掏腰包比例不断降低。2014年,中国居民参保率为97%。当年,中国人口为13.68亿人,7.36亿人参加了新农合医疗保险,3.1亿人参加了城镇居民基本医保,2.8亿人参加了城镇职工基本医保。新农合筹资水平不断提高,到2014年新农合人均筹资已达410元。


同时,社会对医疗卫生的投入不断加大。刚才我们已经提到,2008年的时候,医疗支出占GDP的比例为4.89%。2009年新医改第一年,中国医疗卫生支出首次超过5%。截至2014年,中国医疗支出占GDP的比例已到5.55%,和2012年香港5.6%的水平持平,接近2014年台湾6.2%的水平。在这个过程中,个人负担比例下降。2008年个人医疗卫生支出比例为40.4%。2014年,中国3.5万亿人民币支出中,个人卫生支出占32.0%,个人负担下降了8个百分点。


然而,沿着这个方向走,我们会发现医疗改革遇到的挑战越来越大。


公立医院的红利期已经结束


首先,依靠过去粗放型的资金投入已不能压制更多深层次的问题。


很多朋友拿着1997年的政府投入数据来吵架,说政府对公立医院的直接投入不足,认为这是最大的问题。大家跟着瞎嚷嚷一气,自己还很生气。公立医院发展的真正动力真的是财政投入吗?


改革初期,中国政府不断投入大量资金、物力和人力,改革的数字看上去也很漂亮。但在医疗支出增速高于经济增长速度、医保资金吃紧、经济增长放缓、财政收入增速放缓的大背景下,不能继续靠粗放型的投入来解决问题了。


一方面医保筹资渠道收窄,另一方面中国整体经济增长速度和财政收入速度放缓,医疗支出不可能比过去更多。


从医保筹资的潜力看,最近十年,中国医保持续扩容,目前医保覆盖率已经达到97%,初步建成了全民医保制度。这意味着后期可吸纳的新参保人员将和人口增长保持同步,扩面步伐会明显减缓。那么在这种情况下,筹资额度会不会延续原来的高增长呢?这需要看我国财政可支配收入的增长情况。


从财政支出的潜力看,整体经济增长形势放缓,2010?2014年,我国GDP的增速明显放缓,2015年我国GDP为676708亿元,比2014年增长6.9%。其次,我国以税收为主的财政一般公共预算收入增速在逐年减少。统计局数据显示,2011年我国财政收入(统计口径为一般公共财政收入,即来自税收、可用于纳入财政预算的收入)增长速度为25%,2014年财政收入增长速度仅为8.6%。2015年3?11月,单纯来自税收的一般公共财政收入中,8月份财政收入增长仅为3.5%,10月财政收入增长5.9%,7月份财政收入增长9.1%,为当年最高水平。


所以总体上,中国公立医院的粗暴增长红利期已经结束。危则思变,这是公立医院改革不得不往前走的客观条件。


现有的体系如何应对老龄化压力


其次,我国人口红利的时代已经结束,老年人的数量将会在未来几十年内井喷。


据中国政府网统计,2015年中国16岁以上、60岁以下的劳动年龄人口为91096万人,比2014年减少了487万人。如果像国家卫计委预测的那样,到2030年左右中国人口将达到14.5亿的峰值,到2050年仍有13.8亿左右,人口众多的基本国情长期不会根本改变。这意味着,我国相对稳定的人口结构中,老年人口会越来越多。加上新调整的两孩政策,我国医疗体系会面临双头夹击的困境。老人、儿童,是所有群体中医疗需求最大的群体。


老龄化加剧,社会疾病谱变化,医疗需求也随之变化,这些大环境对医疗体系的挑战可能是致命的。医疗体系的转型是个漫长的过程,需要十几年的时间,所以对中国来说,有前瞻性地调整医疗体系结构应该从现在就开始。


以大型公立医院为核心的医疗体系无法良好地应对老龄化社会,如果医疗体系不做转型,大型公立医院会面临越来越严重的拥挤和不良医患关系,民众就医的满意度也会进一步下降。


医改不是失败了,而是碰到了更难解决的问题


第一是医保资金风险加大。中国医疗服务体系最大的支付方是医保基金。随着医疗需求不断释放,医疗支出水涨船高。医保基金面临几个严重的挑战:三大保险制度分属不同部门管理,不利于统一管理资金。由于信息化设施落后,专业管理者缺少、管理部门协调等原因,医保对医院过度医疗和骗保等行为做不到“该打就打、该罚就罚”。


第二是基层医疗机构的能力和动力严重不足。基层医生的临床能力并无巨大飞跃,特别是农村,城乡差异严重,现有的医生不能担当起守门人的角色,又缺乏新培养的全科医生。基层医疗机实施收支两条线的财务激励制度,收入全部上交财政,核定收入、核定支出、以收定支,这种大锅饭的分配制度虽然保证了贫困地区基层医疗机构的运营,却不能体现多劳多得的分配原则,严重阻碍了服务能力较好的基层医疗机构进一步发展。为了得到更多人头补助,基层医疗机构养懒人、要财政的现象一直存在。基层医疗机构的服务行为、医疗质量没有被有效地监管,大输液和滥用抗生素的现象在基层普遍存在。


第三是公立医院的激励模式、人事制度依然没有根本改变。一是财政激励模式不当。公立医院属于差额拨款的事业单位,医院收支不平衡时,由财政弥补亏损款项。所以,财政补助是公立医院收入构成的重要来源之一,财政一般按编制和人头、床位等因素补助,因此公立医院更愿意通过扩大床位和人头争取资源。二是医保支付制度不当。医保是以按项目付费为主,医院多做一个项目,就能多一份收入,公立医院更趋向于过度医疗获得收入。目前公立医院收入构成中,55%来源于医保支付。三是薪酬激励不当。医生的劳务价值过低,往往体现在药品和耗材当中,医生更容易去开贵药、用昂贵的耗材、开过量检查。四是编制背后挂钩的利益,仍然没有去掉。


第四是药品劣币驱良币。使用质量高、价格低的仿制药是中国节约医疗开支最重要的方式。但是,由于历史原因中国仿制药审批大量灌水,药品质量层次不齐,不达到原研药的效果,大规模推进仿制药一致性评价尚未开始。各地增补的基本药物目录涵盖了大量中成药。


越到深处、越触及体制的弊端,改革也就越难。


我国医疗改革本质要解决的问题是什么?


表面上,医疗体系改革是在解决“看病难、看病贵”的问题,但真正的目标是建立效率高、质量好、多元化、资金可持续发展的医疗服务体系。


这个目标是完全符合中国实际情况的,虽然进展非常艰难,涉及的利益链也越来越复杂,但大方向是正确的。


这就意味着,必须改革医疗供给体系。首先是让医疗资源配置更加有效。我们注意到了改革一股最清新的力量——医生自由执业。如果说2012 年我们还在怀疑医生走出体制的影响,那么到现在,自由执业对体制的倒逼效果已经开始显现了。不同于体制内多点执业的医生,自由执业医生只能拼命地创新、拼命地往前走,探索更好的服务模式。直到2016 年,中国医生集团的团队服务模式、以患者为中心的服务理念已经影响了各地卫生部门决策者,他们的探索也推动了多点执业、自由执业等人事制度改革。


在这个大背景下,公立医院医生也看到了职业发展的另一种路径和榜样,看到了编制外医疗服务的市场价值,并逐渐认同取消编制这一大方向,这对下一步人事制度改革来说是一种非常良好的外围支持。在个别城市比如深圳,公立医院内大规模取消编制已经开始,新建的医院全部取消编制,并取消了医院的行政级别。


其次,增加更多优秀的后备军,仰赖于培养更多合格医生。中国医疗行业既有精英化的培训模式,也有短平快草根式的培训模式。特别是农村,出于实用主义立场推开的乡村医生服务模式也长期存在,但他们的服务能力和水平在应对多样化的医疗需求时,显得尤为吃力。从这个背景来讲,正在进行的住院医师规范化培训,即将推行的专科医师规范化培训、护士规范化培训,都是非常正确的应对策略。


文末,我们稍微总结一下。医疗体系还有弯道超车的机会,除了改变公立医院管理体制和运行机制外,更大的机会在于让医生“活”起来,在基础医疗“活”起来,在应对老龄化危机来临前,更好地让市场调配资源。


对中国医改伤害最大的是浮躁的功利主义。无论是哪个模式,它们都代表了某种做法的成功,如果缺少量化的分析报告、反复论证和跟踪调查,匆匆忙忙推崇一个模式,只能让改革多走弯路。


另外,无休止的口水仗、哗众取宠的传播、看热闹不怕事儿大的舆论,也是中国医改的伤害,特别是对哪些默默做事的人。


部门利益之争,也导致很多优秀的改革方案无法推行。还有很多人推崇少数人的改革,推崇自上而下精英和领袖式的改革,但从改革发展看,自下而上的改革才是最接地气、效率最高的改革。医患双赢的改革,才是医疗体系改革的最终目标。

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