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正常分娩护理(北京协和医院新版妇产科护理常规)

妇产科护理2020-01-12 15:47:50


前言

妊娠满28周及以上,胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过 程,称为分娩。其过程共分三个产程。


护理措施


(一)第一产程护理


   1. 人院护理产妇临产后住院,医护人员应主动热情介绍待产室及产房环 境。详细交代使用呼叫器的方法,使产妇有安全感,同时协助产妇更换衣服、裤 子、拖鞋。入院后,给予产妇测量体温、脉搏、呼吸、血压,如体温超过37. 5°C,脉 搏超过100次/分,应通知医师。初产妇常规外阴备皮,同时了解临产情况,如宫 缩发动时间、频率、持续时间、胎膜有无破裂、阴道出血量等。


    2. 心理护理医护人员应安慰产妇,解释临产各种征象和发展的正常生理 过程,增强产妇对自然分娩的信心。对过去有异常妊娠及分婉史者要多加关怀。


     3. 下床活动及改变体位产妇人院后,除非有不能下床的禁忌证(如破水, 血压高,应用镇静剂等),应鼓励产妇下床活动,走动可以増加产妇的舒适度,并 且促进子宫收缩。随着产程的进展,子宫收缩越来越频繁,产妇感到疲劳需要在 床上待产以保存体力。护理时,应建议产妇采取左侧卧位,这样可减少子宫对下 腔静脉的压迫。在待产过程中护理人员应根据产妇的自身情况提醒和指导产妇 改变体位,以促进全身舒适和放松。


      4. 定期排空膀胱临产后,鼓励产妇每23小时排尿1次,防止膀胱过度 充盈影响胎头下降,延长产程,若有尿潴留,可在无菌操作下导尿或留置尿管至分娩。


5. 排便观察初产妇宫口开大<3cm、经产妇宫口开大<2cm、无灌肠禁忌 证者,可用20%甘油灌肠剂110ml灌肠,以排除粪便,避免产时污染阴道和 外阴。


6. 胎心监护潜伏期,每隔12小时在宫缩间歇时听胎心1次,进入活跃 期后,宫缩频繁时每半小时听1次,正常在120160次/分。


7. 清洁卫生临产后子宫收缩频繁,除全身出汗外,外阴部由于分泌物及 羊水外溢使产妇感到不适及疲劳,应协助产妇洗脸、洗手、梳理头发、换干净衣服 及床垫,清洁外阴部黏液,出汗多者需檫浴,使产妇感到舒适,并解除疲劳。


8. 补充液体及能量因待产过程大量的排汗,产妇会有口腔黏膜干燥的情 形,鼓励产妇多进易消化、高营养的食物和多饮水,充分休息,保持体力。


9. 呼吸控制及减轻疼痛第一产程中,帮助产妇放松,正确的使用呼吸,可 以提高产妇对疼痛的阈值,增加其适应子宫收缩的能力,达到放松的效果。正确 的呼吸方法:应指导产妇用鼻吸气,嘴呼气。如果在第一产程末期宫口尚未开全 时,产妇在宫缩时向下用力,护士应指导产妇用浅而快的呼吸。避免过早向下用 力造成宫颈水肿。


10. 初产妇宫口开全,经产妇宫口开大34cm,应送分婉室准备接生。


(二)第二产程护理


1. 心理及生活护理第二产程期间,医护人员应陪伴身旁,及时提供产程 进展信息,给予产妇支持及鼓励,缓解产妇的紧张和恐惧。同时协助产妇饮水, 檫汗等。


2. 进人产房后,应为产妇建立静脉通路并给予鼻导管吸氧。


3.观察产程进展观察子宫收缩情况,避免膀胱过胀影响胎头下降,每5 10分钟听胎心1次,或给予胎心监护。仔细观察胎儿有无急性缺氧情况。


4. 指导产妇用力正确运用腹压是缩短第二产程的关键,指导产妇双足蹬 在产床上,两手握产床把手,宫缩时深呼吸屏住,然后如解大便样向下用力屏气 增加腹压。宫缩间歇时,产妇呼气并使全身肌肉放松。如此反复作屏气动作,能 加速产程进展。


5. 消毒外阴产妇仰卧于产床,两腿屈曲分开,露出外阴,在臀下放便盆或 垫布,用消毒海绵块蘸聚维酮碘擦洗外阴部,顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿 内1/3、会阴及肛门周围。然后用无菌生理盐水冲洗外阴。为防止冲洗液流入 阴道,冲洗前应用消毒干纱球盖住阴道口。随后取下阴道口纱球和臀下便盆或 垫布,铺消毒巾于臀下。


6. 准备接生用物及新生儿抢救器械准备开放暖箱及备好新生儿的抢救 物品。


       7. 胎儿娩出后立即吸净口鼻喉黏液和羊水,使其呼吸道通畅,1分钟及5分 钟分别给予Apgar评分。第二产程后,产妇常规肌注或静脉点滴催产素10U, 帮助子宫收缩,预防产后出血。


       8. 胎儿娩出后立即早开奶30分钟,与产妇进行皮肤接触,可促进子宫收 缩,预防产后出血,并促进早下奶。


9. 新生儿护理用气门芯套扎法结扎脐带,有效地预防脐带出血。擦净全 身血迹,用润肤油纱布轻轻擦去胎脂,尤其皮肤皱褶处,预防眼炎。检查外观有 无明显的畸形,测量身长和体重,系手腕条,填写婴儿病历,印好脚印,包好并注 意保暖,放人小床内。



(三)第三产程护理


1. 胎儿娩出后立即在臀部下放置量血器以正确估计出血量。


2. 胎盘剥离征象子宫底上升,子宫变硬而圆,阴道有少量出血,阴道口脐 带自行下降,在耻骨联合上方挤压子宫下段,宫体上升而阴道口脐带不再回缩。


3. 协助胎盘娩出并检查正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生。接 产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘 部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫内翻。确定胎盘已剥离,嘱产妇稍加 腹压,接生者一手挤压子宫底但不能用力过猛,避免子宫内翻(腹部有消毒巾), 一手轻拉脐带协助胎盘娩出,达到阴道口时,应用双手托住胎盘顺一个方向转 动,并向下、向外牵引使胎盘胎膜完整挽岀,并检查胎盘胎膜是否完整。


4. 检查软产道有无损伤用纱布擦净外阴血渍,检查外阴、会阴、阴道有无 裂伤及其程度,如有损伤应按层次由深到浅,由里到外修补缝合,记录外缝丝线 针数。缝合后常规查肛,检查有无缝线穿过直肠。


5. 产后继续在产房内观察2小时,重点观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道 出血量、测量体温、脉搏。嘱产妇及时排空膀胱。为产妇檫汗更衣,及时更换床 单及会阴垫,提供清淡、易消化流质饮食,帮助产妇恢复体力。


6. 若无异常将母婴送至休养室。在产妇和新生儿转出产房前,护理人员应 仔细核对新生儿^核对新生儿腕条上的信息,与产妇确认及与病历记录相符无 误后方可推出产房。

主要护理问题



1. 疼痛与逐渐加强的宫缩有关。

2. 恐惧与长时间的疼痛有关。

3. 知识缺乏缺乏分娩的相关知识。

4.  有受伤的危险与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关。

5.  胎儿受损与宫内缺氧有关。

6.   外周组织灌注无效与产后出血有关。

来源:北京协和医院




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